STF endurece cobertura fora do rol da ANS

STF define novos critérios para coberturas fora do rol da ANS

O Supremo Tribunal Federal publicou, na terça-feira, a tese que orientará decisões sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A regra fixa requisitos cumulativos que devem ser atendidos para autorizar exceções, reforçando a necessidade de critérios objetivos no setor de saúde suplementar.

O que muda na prática

A decisão estabelece que, para a cobertura de tratamentos fora do rol, devem ser preenchidos five requisitos, de forma simultânea:

• prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;
• ausência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre atualização do rol;
• inexistência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol;
• comprovação de eficácia e segurança com evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise);
• registro na Anvisa.

Além disso, o Judiciário deverá analisar se houve pedido formal à operadora, a existência de eventual atraso ou omissão na autorização do tratamento e o ato administrativo de não incorporação pela ANS. Quando preenchidos os critérios, o processo poderá exigir que o tribunal encaminhe a questão à ANS para avaliação de inclusão do tratamento no rol.

Como ficou o enquadramento no processo judicial

A avaliação dos casos continuará a levar em conta a necessidade de consulta a órgãos técnicos, com apoio do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). O objetivo é conferir previsibilidade e consistência às decisões sobre coberturas fora do rol, evitando distorções no financiamento do sistema de saúde.

A origem da tese e o paralelo com o SUS

Os novos parâmetros guardam aproximação com a linha de raciocínio já adotada em julgamentos sobre a cobertura de medicamentos não incorporados ao SUS. O STF sustenta que a previsibilidade e a fundamentação técnica fortalecem o direito à saúde, evitando impactos desequilibrados nos custos do sistema e insegurança jurídica para beneficiários e operadoras.

“O que se busca é conciliar o direito à saúde com os limites técnico-normativos traçados por políticas públicas estruturadas. Essa mesma lógica pode ser transposta, com as devidas adaptações, para o setor suplementar, em que o rol da ANS desempenha função equivalente como parâmetro técnico-normativo para cobertura assistencial.”

O tribunal também assevera que parâmetros técnicos uniformes ajudam a proteger o direito à saúde, o direito do consumidor e a ciência regulatória, fortalecendo a função da ANS e preservando a sustentabilidade do sistema de saúde privado.

Reações do setor

O acórdão é visto como resposta ao aumento de ações judiciais na saúde suplementar. Segundo o próprio tribunal, os litígios cresceram consideravelmente nos últimos anos, ampliando despesas judiciais no setor.

Operadoras e associações

Representantes de operadoras destacaram que a decisão traz maior transparência e previsibilidade clínica, além de potencialmente moderar reajustes e custos. Avaliam que a exigência de evidências científicas fortes ajuda a equilibrar o acesso aos tratamentos com a sustentabilidade financeira dos planos.

Na visão de especialistas

Juristas especializados em saúde ressaltam que a decisão fortalece a regulação técnica e o papel da ANS, ao mesmo tempo em que oferece um marco para decisões judiciais mais consistentes. A ideia é evitar interpretações amplas que possam comprometer a viabilidade econômica dos planos de saúde.

Pacientes e preocupações

Associações de pacientes temem restrições ao acesso à justiça e ao direito à saúde, especialmente para doenças raras, em que as evidências científicas costumam ser mais complexas de obter. Advogadas ressaltam que a rigidez dos critérios pode exigir debates mais amplos entre SUS, saúde suplementar e a sociedade civil, para equilibrar inovação terapêutica e custos do sistema.

Discussão institucional no STF

A controvérsia chegou ao STF via Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, movida pela Unidas. O relator foi o ex-ministro Luís Roberto Barroso. O tribunal entendeu a constitucionalidade do parâmetro que fixa o rol como referência, ao mesmo tempo em que reconheceu que a decisão sobre cobertura fora do rol depende de critérios técnicos. A divergência apresentada pelo ministro Flávio Dino não prevaleceu, e a tese foi confirmada pela maioria.

Impactos esperados

Especialistas destacam que, mesmo com a fixação dos cinco requisitos, pode não haver redução imediata da judicialização. No entanto, o debate tende a ganhar qualidade institucional, exigindo fundamentação mais robusta para decisões de cobertura fora do rol e alinhamento entre setores público e privado.

Fonte: Futuro da Saúde